笔者通过科协交流项目于2017年底至2018年在美国纽约州Suny Upstate University Hospital交流3个月。在美期间主要在上州大学医院消化科开展临床观察，下面我想就这三个月临床观察期间的几点感受，也是大家平时议论较多的几个方面跟大家做个分享。

美国医生培养模式

在美国，一个医生的成长需要经历Student、Residents、Fellow、Attending四个阶段。如果学生想读医科，首先要读四年的综合性大学，期间选择的专业一般是和医学相关的；也有完全无关的，比如艺术等，那就需要再选修必要的课程。在此基础上，再读四年的医学课程。经过这八年学习后毕业，称为医学博士。医学博士进入医院成为Resident，Resident过程需要三到五年（一般内科三年、外科五年），类似于国内的住院医师规范化培训。第一年又叫Intern，类似于实习医生。Resident结束后可以选择专科了，也就是Fellow阶段，接受培训成为专科医生，一般三年左右。Resident和Fellow都属于培训阶段，期间上下级之间互相评价，每一阶段结束Attending都会给一封推荐信用于找工作。一般情况下，上下级之间关系和谐，但也有个别情况下Attending给出差评，甚至不写推荐信。我在Suny Upstate University Hospital学习期间就曾目睹一位Fellow培训未结束就被辞退了。当然，这种情况非常少见，而且美国有专门的Resident和Fellow协会专门保护被培训医生的利益，医院想解雇培训生需要做详细充分的解释工作。

昂贵的美国医疗价格

美国医疗收费价格堪称全球最贵。我在内镜室期间随机问询了几个病人的胃肠镜收费价格，胃镜加麻醉的总费用1700美元左右，肠镜加麻醉总费用3400美元左右，ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）等高等内镜检查价格就更加昂贵了。因为患者基本都选择无痛操作，所以我接触麻醉科医生机会较多。麻醉医生收费以分钟计算，大约30美元/分钟。因此美国人大多需要购买昂贵的医疗保险。美国医生基本不过问病人的费用情况，所以他们通常不了解相关收费价格。

美国医生的薪酬

Resident和Fellow培训期间,年收入大约5万美元左右。除日常生活开支，加上租房支出，基本收入和支出持平。由于美国医学生的读书周期长，很多人都是贷款读书和培训，有些就在Resident培训结束先参加工作，经济上得以改善后再去完成Fellow专科培训。与我们有很大不同的一点是，美国的医生在进入医学专业培训之前的专业往往是五花八门的，经历也是丰富多彩，选择医生这一职业往往是经过深思熟虑的结果。这种丰富的经历使他们有充足的时间了解自己、了解医学，因此当他们决定学医时，往往抱着对医学真诚的喜爱、对患者深切的同情,这是精神上强大的动力。当然，除了精神上的动力外，也有光明前途的诱惑。在美国当医生，一旦结束培训阶段，便会一跃成为社会的中上层收入者。如果选择在教学医院工作，Attending的工资大约是15-30万美元，而在好的私立医院，收入更高，可达50万美元，一些Subspecialties的收入更为优厚。在美国，最高薪酬职业排行榜中前15位大多数都是各专科医生，其中内科医生中收入最高的是消化内科和心内科医生。

除以上三个大家比较关心的问题外，在我的专业范围内，给我印象较深的就是美国的内镜麻醉方式。

我们知道，通常镇静药物的效果分为四类：一是最小镇静，主要是抗焦虑目的；二是中度镇静，也被称为清醒镇静，这两种镇静代表药物包括苯二氮卓类和阿片类药物；三是深度镇静，代表药物主要为丙泊酚针，这种镇静方式目前使用越来越广泛；四是普通麻醉，即普通麻醉药物，在内镜操作中很少使用。

在美国，目前几乎所有消化内镜检查均采用清醒镇静和深度镇静两种方式，无痛内镜被美国消化内镜协会和麻醉医师协会指南所推荐。普通内镜比如胃肠镜检查多数采用芬太尼加咪唑安定的方式，高等内镜比如ERCP和EUS-FNA（超声内镜引导下细针穿刺术）多数需要麻醉科医生介入。造成这种情况的原因之一可能是美国医疗机构比较在乎病人满意度，而麻醉内镜能显著提高患者满意度评价。相比较，尽管无痛内镜在我国开展也越来越广泛，但消化内镜中大多数还是只使用局部麻醉药物如利多卡因胶浆，因此患者满意度不高，还会导致很多患者对内镜怀有恐惧感而拒绝检查，从而延误病情，这一点值得我们借鉴。

在短短三个月的学习里，我只能算是匆匆一瞥，也只看到了局部的面貌。希望随着中美双方交流的深入，我们能更好地了解对方，更好地认识自己，完善自己。

消化内科王卫峰